【如何判讀腹部電腦斷層(1)-上消化道篇】How to interpret an abdominal CT? Anatomy of the upper GI tract CT判讀基礎教學

 

嗨大家好

這個系列 我們要講的主題是 腹部電腦斷層的判讀

每集我們會聚焦講一個系統

今天的內容是upper GI tract的anatomy

 

youtube版請往這邊走: https://youtu.be/n68qiwSwbMI 

 

一般來說，如果我們安排一個腹部電腦斷層，

放射科會幫我們從胸腔下半段切到骨盆，

大約會切到 下三分之一的食道

所以我們可以從這裡開始判讀

食道是一個環狀的肌肉組織

雖然不像胃 可以撐得很大，但是 也具有 一定的延展性

像這類的 具有 延展性的器官

他們的 正常值的界定 都比較模糊

一般來說，食道壁 厚度在管腔 撐滿後 應該要小於3mm

而食道管腔的直徑 則沒有明確定義

主要還是要和 食道自己前後比較

我們來看一下要在哪裡找食道

上食道的前方是trachea，下食道的前方則是心臟

左邊是descending aorta

後方是vertebra

食道偶爾裡面有空氣的時候滿好找的

但常常是塌陷的，就要根據相對位置，或是從嘴巴和胃開始trace

一般來說，食道壁 有不對稱的增厚 可能代表著 腫瘤

有超過10-15公分的air column代表可能有stricture或是蠕動異常

如果出現air fluid level也是一種不正常的狀況，要繼續找原因

食道旁有鼓脹的vessel代表可能有portal hypertension以及esophageal varix

食道經過diaphragm後會往左轉 進入胃

交界處稱作esophageocardial junction(ECJ)

如果這裡 被往上提到diaphram的上方 就會形成hiatal hernia

接著我們來看胃

大部分的狀況 我們一眼就可以認出胃

胃旁邊 都是soft tissue 可以讓胃 有變大變小的空間

不過到了幽門的地方

胃會從liver和pancreas中間往右彎

和duodenum 1st portion相連

胃的rugae構造 讓他 成為一個 非常有延展性的器官

他可以脹得很大，也可以縮得小小的

大部分的狀況下，

我們做CT前 為了避免病人嘔吐，都會讓病人NPO四小時以上

這也讓胃 縮的扁扁的 難以評估intraluminal lesion

甚至讓rugae聚在一起變成pseudotumor

所以如果真的要看 胃內部的狀況

要請病人喝200-300cc的純水或是oral contrast

讓胃完全脹大後再來評估

在胃完全脹大下，胃壁厚度應該要小於5mm

不過要這樣做 不如直接做胃鏡來的比較方便

所以CT的角色 

主要是在看intramural 或是extraluminal lesion

接下來是duodenum

duodenum呈現一個C loop的形狀

first portion往右碰到gallbladder後 

開始往下彎進入retroperitoneum

這個下彎段就是duodenal 2nd portion

這裡有一個重要的構造 叫做ampula vater

是CBD和pancreatic duct的共同出口 是要進入duodenum前的括約肌

有時候甚至可以看到ampula vater往duodenum內膨出

我們做ERCP取石術就是從這個地方進去

(duodenum 照片)

接著dudenum碰到IVC後 會開始往左走

把pancreatic head整個包覆住

再從SMA和aorta中間穿到左方

這段橫走段就叫做duodenal third portion

這時候如果SMA和aorta夾太緊的話 會導致十二指腸 間歇性阻塞

叫做SMA syndrome

過了這段 開使要進入彎彎曲曲的jujenum前的最後一小段 就是fourth portion

他會有點往上方走，走回peritoneum

jujenum之後到ileum則無法再繼續trace

我們只能大致上知道 靠左上腹的是jujenum, 靠右下腹的是ileum

為什麼我們要一直強調peritoneum和retroperitoneum呢?

因為這樣可以幫助我們增加判斷的正確性

舉個例子

比如說 我們來運用 我們剛剛學到的知識

如果病人做完ERCP取石術後肚子很痛

CT照起來發現air bubble累積在retroperitoneum的Gerota fascia旁邊

我們就會優先懷疑是在做ERCP papillectomy時可能不小心切破腸壁

而不是在胃鏡 進出的時候 把胃弄破

最後我們來講一下duodenum和小腸壁

正常的小腸管腔不超過3公分

而腸壁不超過3mm

3-4mm屬於些微腸壁增厚，最常見的是hypoalbuminemia, infectious enteritis

5-9mm屬於中等腸壁增厚，最常見於ischemia

>10mm通常都和neoplasm有關

對稱增厚 通常是良性，除了lymphoma

不對稱增厚則多為惡性

另外小腸如果有多處air-fluid level則暗示著ileus

感謝大家聆聽

以上就是upper GI tract的基礎內容

下一集我們來繼續看lower GI tract的解剖構造

胃鏡、大腸鏡、染劑種類介紹: 色素內視鏡、影像強化內視鏡(高解析度內視鏡、放大內視鏡、虛擬色素內視鏡)

這邊幫大家介紹一下內視鏡的各種武器

Youtube版請往這邊走: https://www.youtube.com/watch?v=tJ76kxvbuVY&t=4s

內視鏡主要有分為色素內視鏡(dye based=chromoendoscpy )和影像強化內視鏡(equipment based)

色素內視鏡

主要利用不同細胞對不同染劑的吸收程度差異 來幫助我們更好的辨認病灶

而影像強化內視鏡

則還有進一步的再分為高解析度內視鏡、放大內視鏡以及虛擬色素內視鏡 

這邊介紹一下最常用的染劑:

第一個是魯氏碘液(lugol’s Solution)

因為碘和肝醣有很強的親和力

而食道的林狀細胞含有大量的肝醣

因此會被染成深褐色

相反地 鱗狀細胞分化不良(squamous dysplasia), 鱗狀細胞癌(SCC), 巴瑞氏食道(Barrect)則染不上色

下一個是甲基藍

甲基藍很容易被杯狀細胞吸收所以正常的腸道黏膜會呈現藍色的

細胞分化不良(dysplasia)則無法被染色

再來是靛卡紅(indigo carmine)

他本身不是活體染色(vital stain)

不會被任何細胞給吸收

但他可以累積在低窪的縫隙裡形成強烈的對比色

讓我們更容易分辨出小的平坦的病變

再來是結晶紫(crystal violet)

他可以不可逆的將細胞核染色 

透過這個方式再加上放大內視鏡的使用

我們可以直接觀察黏膜的腺體排列稱作pit pattern

有文獻指出單單依靠pit pattern的分類辨識良性惡性腫瘤的精確度就可以達到98 %

這邊簡介一下pit pattern

總共分為六類

正常的黏膜的腺體會呈現點狀或是香菇形狀的分佈

如果開始出現異常腺體就會增生連城現狀甚至融合成分枝狀最後變成完全不規則

再來是講放大內視鏡

可以放大5到150倍 可以直接看黏膜的分佈也可以做更精確的target biopsy

再來是我們最常使用的nbi narrow band imaging

主要的原理是黏膜表層的微血管只會反射藍光黏膜下層的靜脈只會反射綠光

當我們把光源限定帶藍綠區間就可以很清楚的觀察血管的分佈

【💉動脈血液氣體分析判讀(1): 觀念篇】如何決定抽GAS的時機，怎麼算呼吸代謝酸鹼？How to interprete arterial blood gas analysis, indication

 

哈囉大家好

今天要講的主題是酸鹼判讀

Youtube版請往這邊走: https://www.youtube.com/watch?v=x1nJ-eY-pzs&t=15s

因為東西比較多

礙於篇幅有些東西下次再說(什麼時候會想抽ABG?什麼時候只需要抽VBG, 如何判讀,值班常見案例分享，如何判斷抽到的是動脈或靜脈血、甚麼時候應該要不NaHCO3, 甚麼時候該洗腎?)

要判讀酸鹼之前首先我們要先知道

什麼狀況會讓你想抽GAS

我們知道GAS主要看兩個東西

酸鹼度和血氧

如果是低血氧的話，病人會用喘來表現

低血氧還有插管的時機我們下次再討論

如果是太酸

一來病人會利用Kussmaul breathing的方式

把CO2排出來代償(此處指代謝酸)

所以病人會表現出深快呼吸

二來酸會影響心臟和血管的收縮力，導致血壓降低和心律不整

三來會影響意識

當然還有其他的情況

就看你懷疑哪種酸

比如懷疑病人有DKA，那他可能還會合併噁心嘔吐和腹痛

如果是太鹼

同樣也會影響意識和血壓

也會導致心律不整

另外是末梢會麻甚至抽筋

所以總結抽GAS的indication有這些:

簡單來說的話就是vital sign出現變化就應該抽一下

保病人的平安 也保你的平安.

接著我們簡單圖解一下代償這件事

當有新的氫離子生成時

整個化學式會被往右推動

作為buffer的碳酸跟會被消耗

二氧化碳就會開始累積

透過肺臟排除，就叫做代償

因為我們無時無刻都在呼吸

所以這個平衡是在幾秒到幾分鐘內完成的事情

那如果反過來看的話

假設病人是因為像是肺水腫的關係無法排出二氧化碳

化學式就會往左推

腎臟裡的氫離子幫浦就會努力工作

但我們的尿液是慢慢累積的

所以整個過程要花幾個小時以上

所以這也是為什麼呼吸的代償是一個係數

但是代謝的代償是一個範圍的原因

所以我們都在算什麼呢

相信課本上都寫得很清楚了，照著算就沒問題了

簡單來說

就是在算有幾個異常而已啦

第一步是要找出酸鹼異常是從哪裡來的(第一個異常)

是組織、腎臟、或是肺臟呢

第二步則是身體能不能做出正確的代償反應

如果不能夠好好地代償，就代表這裡面藏有"第二個異常"

代謝鹼、呼吸酸、呼吸鹼到這邊就全部完成了

如果是high AG acidosis為主的問題

下一步還要再算delta/delta

找出是否同時還藏有"第三個異常"

超級麻煩

雖然考試都會考到最後一個算式

但臨床上通常都是第一個異常才需要迫切解決

當然，這中間我們要先判斷這個代謝酸是不是真的是high anion gap acisosis

所以要先算AG

住院中的病人大部分都是high anion gap acidosis

normal anion gap 大多都是中毒導致的

所以比較常在急診看到

值班中的話大家要比較小心鋰鹽中毒

鋰鹽是躁鬱症的藥物

如果病人合併有AKI，可能就會達到中毒濃度

這邊也提供常用口訣供大家參考

下一篇我們也是利用圖解的方式

實際來和公式們混熟一點看看

剛開始練習酸鹼判讀會覺得好像很不踏實

這個絕對是正常的反應

臨床上我們通常是看到病人是某種pattern

抽GAS前我們已經預期可能會看到什麼了

這也是為什麼考GAS的題目一定都是情境題的原因

最後偷偷跟大家講一個小技巧

這張是我們從醫學生時期就看過N次的圖

我們可以在GAS抽完後直接找出圖上對應的位置

這張圖就會直接告訴我們病人的判讀結果

不過還是鼓勵大家剛起步時還是要自己練習算算看哦

【🩺如何選擇經驗性抗生素(2)：carbapenem篇】How to choose empirical antibiotics? 抗生素臨床使用抗藥性細菌後線選擇介紹

 

大家好，今天來幫大家介紹抗生素界的藍波：carbapenem

Youtube版請往這邊走: https://youtu.be/owRmJ9lrh18

總共有四位成員

也是一樣，我們先講記法，再講用法

首先我們先用imipenem為基礎來記憶，

因為幾乎全部cover到，

所以我們主要看沒咖的部分就好了

GPC裡無法對抗enterococcus faecium

GNB無法對抗stenotrophomonus

Anarobes不能對抗Clostridium difficile

其實也不會太難記

怎麼說呢？因為enterococcus faecium,stenotrophomonus,和Clostridium difficile本來就是抗生素過度使用之後才被篩出來的細菌

他們在對抗b lactam本來就有先天上的優勢

順帶提一下，我們目前講的內容都還沒納入抗藥性細菌哦~

抗藥性細菌之後會統整起來一起說

下一個是ertapenem

這裡我又要提供大家一個記法了

也是以前我們在當intern的時候學長教的

他說因為imipenem太強了，只有嚴重感染才時有機會用到他

但廠商不是吃素的，還是要賺錢呀

於是他們就發明了第二代的ertapenem，去除了對抗pseudomonus以及AB菌的能力

讓他可以被拿到相對前線來使用

這個說法也是一樣找不到reference

學長們真的很愛編故事呢，而且還是不同學長

一個是某年醫師國考榜首，一個是五官科強者

接下來是Meropenem

他的抗菌範圍和imipenem是一樣的，

不過兩個抗生素還是各有特色，

這個我們待會再說

最後一個是Doripenem，

是日本人發明的藥物，也是目前最新的藥物

抗菌範圍也是和imipenem相同的

接下來我們來講一下用法

第一個就是剛剛有提到的 嚴 重 社 區 感染，

所謂的嚴重感染就是病人一來就septic shock或是插管

如果我們沒有cover到致病菌，病人可能會撐不住  被一波帶走

因此我們要採先強後弱的降階策略

第二個是住院感染

院內感染要特別小心的就是綠膿桿菌和各種抗藥性細菌

這時候就要考慮升階抗生素去對抗他們

第三個是藥物敏感性出來之後所做的因應調整

這邊要特別提的是ESBL菌

上一篇我們有提到cefepime也可以對抗ESBL

但是因為Cefepime實際上也會被分解，

必須要是高劑量的狀況下才有比較可信的療效

所以臨床上我們並不會真的用cefepime來治療ESBL

治療ESBL真正的首選是Carbapenem

因為他們雖然也是b lactam類

但penicillin和cephalosporin是左旋，但carbapenem是右旋

所以他完全不會被分解

最後我們來講一下如何選擇carbapenem

imipenem什麼都強，

但是對Pseudomonus 以及 AB相對較弱，用了之後容易篩出這兩隻的抗藥性細菌，

所以如果已知是這兩隻菌感染，用meropenem或doripenem會比較好

另外就是imipenem 發生seizures的機率為1.5%，是carbapenem裡最高的

如果懷疑imipenem造成的Seizures，但是又必須使用後線抗生素

同樣也是可以考慮換meropenem 或 doripenem

Ertapenem是最特別的

ertapenem不能當作嚴重感染的經驗性抗生素

但是一旦菌種確認，並且是ESBL菌，這時候就很適合用erta來治療

meropenem是發生seizures機率最低的carbapenem，

因此也是唯一可以治療bacterial menigitis的carbapenem

Doripenem是對抗Peudomonus和AB菌最強的Carbapenem

可惜的是

在2011年一篇trial當中

doripenem在治療呼吸器肺炎時，死亡率明顯高於用imipenem治療的組別，此試驗還因此提前終止

導致Doripenem是唯一無法治療肺炎的carbapenem

他主要的適應症為腹腔內感染或是複雜性泌尿道感染

以上就是carbapenem家族的介紹

感謝大家聆聽