哈囉大家好
今天要跟大家分享的主題是
如何決定插管的時機
希望能夠幫助大家減少 值班時的 焦慮
youtube傳送門: https://www.youtube.com/watch?v=jBLt6n_cRdY&t=610s
基本上 插管的indication簡單粗分有兩大類
一個是保護呼吸道: 包括開刀、大量吐血、呼吸道灼傷等等
另一個當然就是呼吸衰竭啦
我們簡單講一下 第一類中常見的
開大刀 通常需要配合 重度麻醉
病人會失去呼吸道反射
插管的目的 除了保護呼吸道外
主要還要使用吸入性麻醉藥物 來維持足夠的麻醉深度和止痛效果
接下來是大量吐血，在內科也是常常會遇到的插管indication
大量吐血分為 從呼吸道來的 以及從消化道來的
一般來說，在同樣的出血量下
呼吸道的出血 會比消化道來得嚴重
可能會直接導致病人窒息
所以呼吸道出血要很謹慎，甚至 考慮 插管的時候 要插成single lung ventilation
以保護正常 還能換氣的 那一側
呼吸道 大量出血的定義是 每小時出血量大於100cc或是24小時內出血量超過500cc
如果是消化道來的
要先看病人conscious好不好
conscious好的病人至少可以自己吐出來，保護自己的呼吸道
比較不會產生aspiration pneumonia
而conscoius不好的人可能會直接窒息
應該要考慮是否直接插管
臨床上 最常見的 情境是liver cirrhosis的病人
因為EV bleeding導致hepatic encephalopathy
病人根本無法保護自己的呼吸道
應 考慮插管
還有一種狀況就是
病人雖然clear consciousness
但是O2 demend比較高，例如已經用到simple mask 6L
病人在這個時候做胃鏡要冒兩個風險
一個是他嘴巴多了一個 胃鏡管子，會增加呼吸衰竭的風險
第二個是 會讓病人沒辦法好好咳嗽 保護呼吸道
因此這類病人做胃鏡之前也應該考慮先插管
接著 我們來看呼吸衰竭
先來了解呼吸衰竭的操作型定義
呼吸衰竭分為兩種狀況
第一種是acute hypoxemia
定義為 在roomair的狀況下 氧氣分壓無法達到60mmHg
另一種是acute hypercapnic respiratory failure
定義是CO2分壓 達到45mmHg且pH值掉到7.35以下
有覺得哪裡怪怪的嗎?
這樣的定義 和我們平常印象中的 似乎不太一樣
好像太廣義了，如果照這樣定義的話，
似乎整個胸腔科病房都是呼吸衰竭的病人
的確在教科書裡的呼吸衰竭的定義就是這個樣子，
這些病人大部分可以用O2或是NIPPV治療即可
而我們臨床上常常在講的呼吸衰竭，
其實比較接近於 需要插管治療的狀況
這樣子的說法能夠讓病人及家屬 能較好的理解 目前危急的狀況
我們回過頭來講 為什麼書上要這樣定義
為什麼acute hypoxemia要訂PaO2小於60mmHg呢？
因為氧氣和Hemoglobin的親和力很高
所以他們的結合曲線會呈現一個S型的形狀
一開始氧氣分壓下降時
幾乎不太會影響我們 血液中的 血氧飽和度（SaO2)
但一旦分壓低於60mmHg，氧氣量不夠 和Hb結合的時候
血氧飽和度 會大幅下降
所以如果跨過這個轉折點
我們可以預期病人很快就會嚴重缺氧
大家手上如果有oximeter的話也可以玩一下
大部分的人憋氣到極限的時候
SaO2可能還有90-92
但是已經讓人很不舒服了，
病人當下 大概就是這種感覺
下一個我們要問的是
為什麼acute hypercapnia要規定pH小於7.35呢?
這個我們在 動脈血樣那集有提到
因為呼吸酸的 代謝代償是透過 尿液排除氫離子
需要時間 慢慢達成 代償
因此急性呼吸衰竭 通常腎臟來不及代償，
pH值就會降得比較快
相反的，慢性呼吸衰竭 因為能夠獲得比較好的代償效果，
pH值通常不會低於7.35
所以從呼吸衰竭到 要決定插管 這中間 是有一段距離的
那什麼時候 我們會考慮病人 需要插管了呢？
這個圖表 有建議的indication
很複雜 但是大家先不要緊張
我們不是胸腔科的專家，知道他的精神就好了
我們先來看 最下面這個hypoxemia
定義是P/F ratio 要小於200
正常人PaO2約100mmHg, FiO2=0.21,
所以正常人PF ratio 大概是500
PF ratio小於200時 大約就是使用了50%
但是病人PaO2不到100mmHg的狀態
大約就是simple mask 8L的狀態
通常這時候我們就可以和病人以及家屬討論prn插管了
雖然我們可以繼續上調FiO2
但如果到了使用non-rebreathing mask 才討論的話，
有時候狀況會變得很危急
接著我們來看第一點
inadequate alveolar hypoventilation,
會造成 hypercapnia的狀態
當PCO2>55 且pH<7.25
ICU book告訴我們
這樣的pH下身體的buffer的能力已經大幅下降
如果二氧化碳繼續累積，身體會快速酸化
如果不是 可逆原因的話，應考慮插管
還有一種狀況是大家可能會比較猶豫的
就是這個: increased work of breathing
minute ventilation就是每分鐘換氣量
正常人的tidal vollume 大約是500cc,
每分鐘呼吸12下，
因此Minute ventilation就是六公升
當病人越來越喘，MV會漸漸上升
若超過每分鐘十公升，
就是插管的適應症
不過我們只有在插管的病人身上
才有辦法精確的測量tidal volume和minute ventilation
因此我們只能 根據一些綜合的症狀
來判斷病人 是不是花很多功維持呼吸
這就是 所謂的impending respiratory failure瀕臨呼吸衰竭
基本上我們可以看幾個跡象：
呼吸次數 每分鐘超過30-35下、
intercostal retraction,
使用 accessory muscle、
diaphoresis（因為呼吸是很耗功的）
以及cons change，
符合越多就越像impending respiratory failure
在這種狀況下，就算病人沒有達到呼吸衰竭的定義
我們也會認為他即將進入呼吸衰竭，也可以考慮插管
我們來看一個例子(詳見影片)
像是這位病人
是否瀕臨呼吸衰竭呢
呼吸次數
我們可以簡單地算十秒再乘以六，
大約是5.5乘以6等於33
另外仔細看我們可以看到
包括intercostal muscle在吸氣的時候凹陷
代表 胸內 負壓很大
脖子的Sternocleidomastoid muscle(SCM)
以及platysma也在幫忙出力
不過看久了以後
看病人整個picture就可以直接判斷病人
是否處在impending respiratory failure的狀態了
考慮和病人討論要不要插管
不過這也引出了例外的狀況
有些狀態是可逆的
像是anxiety導致的hyperventilation, asthma attack, COPD這類
就可以考慮先藥物治療看看
這個病人其實是COPD AE
所以他剛打完一隻steroid，正在吸combivant
如果這個狀況再持續一段時間
diaphram也開始沒力氣了
會出現病人吸氣時
胸口鼓起，但是肚子往下凹的狀況
叫做paradoxical breathing
看到這種pattern
病人可能隨時都會collapse，要趕快處理
可能會有人好奇
那為什麼不用NIPPV(non-invasive positie presure ventilator)呢?
因為NIPPV並不是definitive airway
尤其重症病人大部分都伴隨意識狀況不佳
在沒有建立definitive airway的狀況下沒辦法保護呼吸道，
是很危險的
NIPPV在兩種狀況下有強力證據
分別是acute cardiogenic pulmonary edema
(降低preload, afterload, 避免alveolar collpase)
以及COPD AE
(最好不是因為pneumonia導致的AE，否則會把痰打到更深處)
這時候就可以考慮使用NIPPV
不過前提都是 病人意識清楚的狀況 才可使用
以上是急性呼吸衰竭的全部內容
下一集我們來講ACLS吧
如果掌握了這兩個主題
相信大家就再也不會害怕值班了
